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郵便物転送オーダーフォーム

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お客様情報

名前(漢字) * 例)小林太郎
名前(ローマ字) 例)kobayashi tarou

現住所

 例)1670053
住所 例)東京都杉並区西荻南
 例)4-6-11
電話番号 例)0311112222
ファックス番号 例)0311112222
Eメール * 例)sample@economovejapan.com
日本出発予定日 例)2009年11月1日
転送開始予定日 例)2009年11月1日
転送依頼期間 ヶ月間 例)2年5ヶ月間

赴任先(もし分かっていればご記入ください)

国名 例)アメリカ
住所 例)1234 Apple Street, #345
 例)Seattle, WA 99999
電話番号 例)0311112222
Eメール 例)sample@economovejapan.com
転居届用紙を送ってほしい はい いいえ